新医改“广东湛江样本”：社保基金放大效能
新医改“广东湛江样本”：社保基金放大效能
新一轮医疗卫生体制改革已经上路，新医改必须直面的一个基本问题，即如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，如何利用有限的财政投入来满足无限的保障需求，引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务，成为新医改方案对此难题的一大突破。
此前，经办与基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务，商业保险机构已经先行试水。在广东省湛江市，政府自2007年起委托专业健康险公司配合基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，迄今已经覆盖到公务员、城镇职工、城镇居民及新农合领域。
2007年9月，在湛江市政府启动的城乡居民医保一体化改革中，中国人民健康保险股份有限公司凭借产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，为市政府提供了一整套经办管理补充医保服务的方案设计，包括医疗服务调查、医疗费用审核等内容。
2009年1月，湛江市实现新农合和城镇居民医疗保险的并轨运行，将这一模式扩大到新农合领域，建立起以基本医疗为主、大额补助为辅的城乡居民基本医疗保障体系，全市近80％人口被纳入这一体系。
湛江市社会保险基金管理局副局长冯志强介绍称，“根据医疗保险基金情况，我们按照‘缴费不提高、待遇不降低、服务上层次、管理上台阶’的基本原则，提取城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的一定比例，用于购买专业健康险公司的大额医疗补助保险，使城乡居民在缴费标准不变的情况下提高了保障限额，这既放大了基本医疗保险基金，也提高了参保人员的保障水平。”结果，这一做法使湛江市城乡居民每人在每年缴纳20元或50元基本医疗保险费的情况下，保障限额分别由原来1.5万元提高到3.5万元和6.5万元，参保人员切切实实得到了实惠。
据统计，截至目前，人保健康在湛江为当地4.5万公务员提供了医疗补助保险、为26万企事业单位职工提供了大病救助保险、为563万城乡居民提供了基本医疗大额补助保险，服务人群合计达593.5万人，覆盖湛江市区及下辖5个县市，占湛江全市745万人口的80％，承担医疗保障责任超过了1200亿元。
“为减少政府管理成本，弥补经办机构管理力量的不足，我们引入市场机制，与商业保险公司合作，借助其专业技术力量、管理经验和网络优势，合署办公，共同管理，实现了资源共享和优势互补，有效整合了社会资源，降低行政管理成本，提高相关机构的管理服务水平，方便参保民众就医治疗，有效控制了不合理的医疗行为，提高医疗保障体系的运行效率，实现参保人员、政府、医院和保险公司的四方共赢。”冯志强说。
据介绍，在湛江市各级社保部门办公大厅，人保健康均设立服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务；由湛江市社保基金管理局设立的“12333”医保咨询热线，6名工作人员来自人保健康，提供医保政策的咨询服务；在湛江市112家医保定点医院，人保健康派驻医保专员组成医疗服务巡查队，查访参保人员就医情况并审核医疗档案，从事后费用审核转变为主动的全程监控；人保健康与社保部门共同开发医保信息管理系统，将医保专员住院巡访、病历审核结果等信息导入系统，由保险公司专人分析评价并及时向定点医疗机构反馈，若发现挂床住院现象，公司将拒绝向医院支付相关费用。
与此同时，人保健康联手社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付、后审核的结算方式，每月按实际应支付赔付总额的80％左右预付给定点医院，余下10％左右作为年终结算资金，10％左右作为审核资金，其中审核部分待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。
“结果参保人员在出院结算时，只需向医院支付本人承担的医疗费用即可出院，大大简化了理赔手续，避免之前凭就医凭证层层审批、多次往返报销的问题，为参保人员看病就医带来便利。”冯志强介绍说：“整个城乡医保工作启动至今，广东湛江初步实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，做到对外‘一个窗口、一个平台、一次结算’，真正实现政府与企业共同打造‘无缝化’管理服务。”
“基本医疗和补充医疗的风险管控手段和业务运作模式具有相似性”
人保健康广东分公司社会保险补充业务部总经理叶立坚称：“目前专业健康险公司在承办补充医疗保险业务方面已经积累起一定经验，搭建起专业化的风险管理平台和服务团队是这一试点的关键，专营此类业务，一方面可以克服短期行为，发挥保险机构的专业优势，另一方面也可以防止此类业务成本在不同业务之间的转移分摊，实现此类业务的真实核算，从而为政府和公司确定成本、厘定费率等方面提供依据，确保业务稳定运行，最终保护参保人的利益。
