定点医疗机构医保复合式付费;为医保基金编织起安全网
医保复合式付费
厦门是全国基本医疗保险制度改革的第二批试点城市，仅次于九江和镇江。1997年7月，我市将计划经济体制基础上形成的公费医疗和劳保医疗制度，统一并轨为城镇职工基本医疗保险制度，改革初期采用单一的按服务单元付费模式。2004年在全省率先启动基本医疗保险复合式付费方式改革，2005年首推10个单病种，发展至今形成了门诊采用总额控制为主，按项目结算为辅;住院采用按服务单元为主，按病种、按项目结算为辅的复合式付费方式，单病种数25个。厦门医保付费方式改革经过十七年的发展，适应了经济社会的发展，保障了参保人员的切身利益，促进了医疗机构多元化发展。
鲜明“厦门特色”
国家医保专家评估组评估后认为，厦门医保复合式付费方式的改革做法体现了鲜明的“厦门特色”，比如科学制定结算指标、建立合理调整与偿付结算机制、实行多种付费方式相结合、制定相应的配套管理措施等方面充分体现了精细化的特点。医保质量监管体系的实施，通过服务协议管理、年度考核、第三方审计制度、实名申报信用记分管理制度等监督管理组合拳，有利地保证了支付制度改革顺利进行。特别是厦门利用信息化手段，搭建与支付制度相适应的技术支撑体系，将监管的重点从事后管理，转向事前预警和医疗服务的全过程转变，给与会专家留下了极其深刻的印象，值得各地认真总结、学习和借鉴。
亮点
看好百姓的“保命钱”
厦门医保复合式付费方式
为医保基金编织起安全网
您经常去医院刷卡就医，到药店刷卡购药，但您知道医保是如何付费的吗?我市的医保复合式付费方式，有效促进定点医疗机构的良性竞争，同时健全医保质量监管体系，看好百姓的“保命钱” ，为医保基金编织起安全网。
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实行城乡一体医保付费方式
在厦门医院就医，不论是民营医院还是公立医院，只要是医保定点机构，都可以刷卡就医购药。自2008年将新型农村合作医疗移交人社部门管理经办后，我市建立了城乡居民基本医保制度，采用与职工基本医保一致的复合式付费方式。同时，全市所有定点医疗机构，不区分民营或是公立，一视同仁采用相同的结算办法，对超过门诊总额控制指标或住院定额结算标准的医疗费用，医保统筹基金均给予统一标准的偿付。
目前，全市共有定点医疗机构195家，其中民营定点医疗机构114家，占58%，统一的付费方式有效促进了定点医疗机构的良性竞争和发展，推动多元化办医格局的形成。
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健全医疗保险质量监管体系
医保参保人员每天要去三四家医院看病、每个月医药费都要两三千元，是参保人生了大病吗?没有!这些参保人天天“逛医院”，其实只是为了多开药、套取医保基金。今年7月，我市开展了为期两个月的定点医疗机构和定点零售药店专项整治，对一些医保违规行为进行了整顿。在这次行动中，市人社局发现近200名就医行为特别异常的违规参保人员，并对他们的社保卡进行冻结。
我市将年度考核分数、第三方审计发现的问题与医保年终费用结算及新医保年度的预算挂钩，对发现违规行为的，列入预警稽核;对不合理医疗费用不计入年终结算支付。推行实名申报信用记分管理制度:对定点医疗机构和定点零售药店实行实名申报、信用记分管理制度，对其医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，当违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。
与此同时，我市建立与支付制度相配套的协议管理，在服务协议中加入对推诿重病患者、减少服务内容、降低服务质量、分解住院等处罚措施。年度考核与第三方审计制度与结算挂钩:年度考核重点考察各种付费方式下费用控制情况，考察是否存在分解处方、分解住院、虚假住院、挂床住院、空刷套刷社保卡套取医保基金等各种违规行为;同时聘请会计师事务所对定点医疗机构医疗费用进行专项审计。
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实行多种付费方式相结合
在门诊以总额控制、住院按服务单元付费为主的基础上，我市实行按项目结算、按人头付费等多种付费方式相结合模式，采用“三不一单列”的做法:即基层医疗机构门诊基本药物费按实结算不纳入门诊总控指标，推动基本药物制度的实施;为方便农村居民就近就医，村卫生所按人头付费，不占用挂钩的卫生院、社区卫生服务中心的总控指标;门诊开展“择日住院手术”的检查费纳入住院定额结算，不计入门诊总控指标，缩短了参保人员的住院天数，减轻了医疗费用负担;对门诊或住院列入《单列结算表》中的诊疗项目、药品或耗材等大额费用按项目单列结算。
多种付费方式不同组合，不同付费方式间的相互激励作用，将对医疗费用的发生、医保基金的使用情况产生不同的影响，能弥补单一结算方式固有的缺陷，有效发挥不同付费方式的优点与协同效应。
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开发全流程医保信息管理平台
为看好百姓的“保命钱”，我市创新监督管理模式，推出一系列监管措施，为医保基金编织起安全网。我市开发建设全流程医保信息管理平台，通过预警分析、智能审核和实时监控三大应用系统，对医疗服务全过程进行横向事前实时提醒、事中干预、事后审核，纵向各定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保服务人员的全方位管控，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应。逐步健全完善专业、规范、全面的基本知识库、智能审核规则库等医保基金管理数据库，为复合式付费方式改革及各种支付标准的动态调整提供依据。
针对不同付费方式，分类确定监控指标，从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标，并针对滥用、盗用统筹基金行为，设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标;从医疗角度设立医疗服务项目、病种、手术等分类指标，并针对易出现违规的项目设立限用药品、大型检查、贵重材料比例等具体指标;从参保人的角度设立不同身份、不同区域等分项指标，并针对“囤药倒卖”、“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标;从医保服务人员角度，根据其行业规范设计超执业范围指标，并针对医务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标。
目前已建成基础知识库、层进式预警分析系统，医疗费智能审核系统第一、二期建设已完成，下一步将建立综合评价和诚信管理系统，逐步实现信息管理平台与定点医疗机构的HIS系统对接，对诊疗过程中产生的信息，由医疗机构通过系统实时采集、实时上传，并由监管平台根据相关的审核规则进行实时监控，对有违规嫌疑的诊疗用药行为向医务人员实时预警。
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建立三方协商及联席会议制度
据统计，我市三级医疗机构的医疗费用占全市85%以上，并对其他医疗机构医疗费管控起到导向作用。为此，市人社局每季度召开一次“医疗费用三方点评会议”，由社保经办机构、三级定点医疗机构以及大病保险业务的承保公司共同参与，通过案例分析、医疗费网上预警稽核通报、组织现场会等形式，分析当期医疗费增长趋势、不合理费用个案点评、各医疗机构门诊总控指标和住院定额指标使用情况对比、对大额医疗费增长情况、单病种费用情况等做出分析和点评，提出近期医疗费用管控办法与方向，与各大医院分管医保的院领导、医保负责人等充分沟通、横向对比，共同探讨加强医疗费管控措施。
几年来，我市坚持定期组织人社、卫计委、社保经办机构以及各大公立综合性医院、专科医院、民营医院代表参加的联席会，共同探讨结算指标的调整、制定，通过协商研究解决医疗费结算过程中的重大问题，适时调整结算指标、完善结算体系。
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科学制定和合理调整结算指标
如何更好地促进医疗机构可持续发展?无论是门诊总控指标，还是住院定额结算标准，我市从医疗费合理增长的实际出发，根据各医疗机构的医疗服务成本数据作为测算依据，结合社会经济各项因素，剔除不合理的费用后，经过科学的数据分析处理，并综合权衡同类别不同级别定点医院之间的合理级差，各定点医院统一付费标准后，依据医疗技术力量差别形式等进行适当调整，并根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。同时根据每年度医保政策调整、新医疗技术引进、医院扩建发展、医疗服务价格上调、收治重危病人等因素，年末对各结算指标进行适当调整。
数说
个人自付比例
降至16.62%
厦门复合式医保付费方式取得了显著成效，有效减轻了参保人员的医疗费负担，政策范围内个人自付比例从2009年的24.82%下降到2013年的16.62%。
成效1 医保基金支出增速放缓
自实行复合式付费方式以来，医保基金一直保持收大于支、略有结余的良好运行态势。2011、2013年度医保基金支出增幅同比分别减少11.28%、3.97%，其中统筹基金支出增幅同比减少11.76%、4.84%。
成效2 促进医疗费管控
实行复合式付费方式有利于提高定点医疗机构自主加强费用管控意识，从院领导到临床医生都十分重视医保业务，规范医疗用药行为，节约医疗成本支出。比如，在单病种推行初期，医疗机构从最初心存疑虑，未主动控制医疗成本造成亏损，到现在主动配合，控制病种成本，在连续几年病种结算定额标准未调整的情况下，仍能实现病种结算总体略有盈余，医疗费用管控效果逐步显现。
成效3 减轻参保人员负担
在保证医疗质量的同时，定点医疗机构主动配合社保经办机构加强费用管控，一定程度上减轻了参保人员的经济负担，政策范围内个人自付比例从2009年的24.82%下降到2013年的16.62%;从2009年到2013年药占比、住院率、住院天数下降，门诊和住院的人均、次均费用增幅趋势平缓。
成效4 推动医改顺利进行
公平统一的复合式付费方式的建立和完善，促进了定点医疗机构特别是基层医疗机构的建设和发展，合理引导“小病进社区、大病到医院”的就医流向，为建立分级诊疗制度奠定基础。目前，全市195家定点医疗机构中，一级及一级以下共160家(占82%)，其中民营医疗机构100家。三年来，一级及以下定点医疗机构门诊就诊人次增幅较快，2013年就诊量已占全市定点机构就诊人数的50.29%;38家公立基层医疗机构基本药物使用量增幅维持在10%以上。
